別記様式(第5条関係)

生ごみ処理槽
電気式生ごみ処理機	設置補助金（ 新規 ・ 買替 ）交付申請書	

 　　年　　月　　日

木曽岬町長　様

申請者　住所　木曽岬町大字　　　　　
氏名 　       　　　　　　　　　　印
電話　　  　―　　　　  

　木曽岬町生ごみ処理槽並びに電気式生ごみ処理機設置補助金交付規程第5条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。

記

1.購入品目　　　　  □生ごみ処理槽( 1基 ・ 2基 )　　　 □電気式生ごみ処理機

2.新規・買替区分　  □新規　  □買替（前回の交付決定日：　　　　年　　月　　日）

3.購入金額　　　　  　　　　　　　　　　      　　円

4.振込先　　　　  金融機関名　　　　　　　　    銀行
　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　    金庫　　         　 支店
　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　    農協　　　　　　　　支所

　　　　　　　　　　  口座番号　　普通・当座　№　　　　　　　　　　　　　

口座名義人　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　　　

5.添付書類　　  　　領収書

〈 以下は記入しないでください 〉

　　　　　　　　　　　　　

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円