様式第10号(第8条関係)
葬祭補償請求書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　下記の葬祭補償を請求します。	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	請求者の住所　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　印

死亡職員との続柄又は関係　　　　　　　　　　　　　	
1　死亡職員に関する事項	所属部局名	職名	
	氏名	　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	　　年　　月　　日	死亡年月日	　　年　　月　　日	
2　葬祭補償請求金額の計算	(A)　　　　　(補償基礎額)
315,000＋　　　　　　　円×30＝	
円	
	(B)　(補償基礎額)
　　　　　　　円×60＝	
円	
	(C)
(A)、(B)のうち高い金額　　　　　　　□(A)　　　　□(B)	
3　葬祭補償請求金額	円	

４　送金希望の場合	口座振替	受取先金融機関名	　　銀行　　支店	＊受理	　　年　　月　　日	
		□普通預金　　　□当座預金			
			＊決定金額	円	
		口座番号	　			
		預金名義者	　	＊通知	　　年　　月　　日	
	送金小切手	振込先金融機関名	　　銀行　　支店			
				＊支払	　　年　　月　　日	
	その他	　			
〔注意事項〕
　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。