様式第15号(第11条関係)
遺族補償年金支給停止申請書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　下記の所在不明者にかかる遺族補償年金の支給停止を申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号　　　　　第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　印
　　年　　月　　日生(　　歳)

所在不明者との続柄　　　　　　　　　　	
１　所在不明者	年金証書の番号	　　　　　　　　　　　第　　　　　　　　　　　　　号　　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	最後の住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所在不明となった年月日	　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日　	
	所在不明の事由	　	
２　申請者の同順位者	氏名	住所	年金証書の番号	所在不明者との続柄	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	
	　	　	第　　　　　　号	　	

＊受理	　　年　　月　　日	＊通知	　　年　　月　　日	
＊決定内容	　　年　　月分から停止	　	
〔注意事項〕
1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
2　「申請者の年金証書の番号」の項は、申請者が所在不明者と同順位者である場合にのみ記入すること。
3　「1　所在不明者」の欄の年金証書の番号の項は、その番号が不明のときは記入する必要はないこと。
4　「2　申請者の同順位者」の欄には、所在不明者の同順位者があるときは、その同順位者について、同順位者がないときは、その次順位者である申請者の同順位者について記入し、後者の場合は、同欄中の「年金証書の番号」の項の記入は必要ないこと。
5　この申請書には、所在不明者の所在が1年以上明らかでないことを証明する書類を添付すること。