様式第16号(第11条関係)
遺族補償年金支給停止解除申請書
(実施機関の職氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
	申請者の年金証書の番号　　　　　第　　　　　号

住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな
氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日生(　歳)	
支給停止となった年月	　　　　　　年　　　　　　月	

＊受理	　　年　　月　　日	＊通知	　　年　　月　　日	
＊決定内容	　　年　　月分から解除	　	
〔注意事項〕
1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。