様式第2号(第4条関係)
通勤手当認定簿
氏名	　	所属	　	事実発生年月日	　　年　　月　　日	
				提出年月日	　　年　　月　　日	
住居	　			
		受理年月日	　　年　　月　　日	
順路	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額の算出基礎	1箇月の運賃等の額	運賃改正による1箇月の運賃等の額	
					　年　月　日改正	　年　月　日改正	　年　月　日改正	
	交通機関等の名称	利用区間							
1	　	　	　	　	円	円	円	円	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	
1箇月の運賃等の額の総額(規則第8条の額)	　	　	　	　	
自動車等の額(条例第9条の3第2項第2号の額)	　	　	　	　	
規則第8条の額と自動車等の額の合計額	　	　	　	　	
決定事項	条例第10条第1項　　該当・非該当	支給の始期等	通勤手当の月額	備考	
	□　該当
□　条例第10条第1項第1号
□　条例第10条第1項第2号
□　原動機付自転車等　□　その他の自転車等
規則第8条の3
□　第1号　　□　第2号　　□　第3号
□　非該当
理由：	　　年　　月(から・まで)支給	円	　	
		　　年　　月(から・まで)支給	円	　	
		　　年　　月(から・まで)支給	円	　	
		　　年　　月(から・まで)支給	円	　	
		　　年　　月(から・まで)支給	円	　	
　条例第10条及び同条に基づく規則の規定に従い上記のとおり確認し決定する。
　　年　　月　　日
任命権者　　職　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印