様式第2号(第6条関係)
老人ホームヘルパー派遣決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人ホームヘルパーの派遣について次のとおり決定したので通知します。	
派遣対象者氏名	　	
派遣開始日	　　年　　月　　日から	
サービスの程度	派遣回数	1週当たり　　　　　回	
	派遣時間数	1回当たり　　　　　時間	
	提供するサービスの内容	　	
費用負担区分	A　　B　　C　　D　　E　　F　　G	
1時間当たり費用負担額	円	
派遣条件	1　転居した場合は、直ちに申し出てください。
2　生計中心者が異動した場合は、速やかに申し出てください。
3　毎年7月1日現在の利用世帯の生計中心者の前年所得税額により、利用者負担額の変更がある場合は、通知させていただきます。