様式第5号(その1)(第8条関係)
老人ホームヘルパー活動記録簿
対象者氏名	　	
派遣日	　　年　　月　　日(　　曜日)	
老人ホームヘルパー氏名	　	
訪問時間	　　：　　～　　：　　(活動合計　　時間　　分)	
移動時間	　　　分	
サービス内容	
身体の介護に関すること	家事に関すること	相談・助言に関すること	
ア　食事・介助	　	ア　調理	　	ア　生活	　	
イ　排泄介助	　	イ　衣類の洗濯補修	　	イ　介護	　	
ウ　身体保清拭に関する介助	　	ウ　掃除・整理	　	ウ　その他	　	
		エ　買い物	　	　	
エ　通院等の介助	　				
		オ　関係機関との連絡	　		
オ　その他必要な身体介助	　				
		カ　その他必要な家事	　		
小計	　　時間　　分	小計	　　時間　　分	小計	　　時間　　分	
派遣の確認	　	
〔記録〕