様式第11号(第10条関係)
老人ホームヘルパー派遣停止期間延長通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で停止した老人ホームヘルパーの派遣について、次のとおり停止期間を延長したので通知します。	
派遣対象者氏名	　	
停止期間	延長前	延長後	
	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	
	～	～	
	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日