様式第12号(第11条関係)
老人ホームヘルプサービス事業費用決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で決定した老人ホームヘルパーの派遣に係る　　月分費用負担額について、次のとおり決定したので、同封の納入通知書により納付してください。	
派遣対象者氏名	　	
費用負担区分	階層	1時間当たりの費用負担額	円	
派遣時間数	時間	内訳	
費用負担額	　	
	　	派遣時間数	

×	1時間当たりの費用負担額	

＝	円	　	
		　		円				
	　	
納入期限	　　年　　月　　日