様式第7号(第9条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　印

請求書

　　　　　年　　月　　日付　第　　　号で通知したとおり、代執行いたしましたので、それに要した経費を木曽岬町環境美化条例第17条の規定により請求いたします。

1　請求額	　	
2　納入期限	　	
3　代執行した内容	　	

※1　代執行に要した費用の納入については、別添納入通知書により納入してください。

連絡先　　木曽岬町　　　　課　　電話