様式第1号(第2条関係)
　	台帳番号	
身体障害者更生指導台帳

木曽岬町

(フリガナ)
氏名	男
女	手帳交付状況	第　　　　号(　種　級)
年　月　日交付
(障害名)	
生年月日	　			
職業	　			
本籍地	都道府県			
住所	　　　　			
	　　　　			
		受傷の状況	(受傷の時期)　年　月頃
(主たる原因)	
	　　　　			
	　　　　			
地区担当身障相談員	　			
生活歴	(生育歴)
(最終学歴)
(職歴)
(既往症)	
同居の家族	続柄	氏名	性別	生年月日	職業	健康状態など	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
他法給付の状況
(年金・恩給)	(種別)	(記号番号)	(支給開始年月日)	(給付機関名)	
加入保健	国保・健保(政・組)、共済、労災、生保(支給開始　年　月　日)
(記号番号)　　　　　　　　　(保険者名)
コード