様式第3号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　身体障害者更生相談所長　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　　　　

判定依頼書

　次の者について、判定を依頼します。

障害者氏名	年　　月　　日生　　男　女　　　	
住所	　	
判定予定場所	　	
判定予定日	　	
判定依頼事項	1　身体障害者手帳
2　補装具
3　処遇相談の為
4　居宅支援に関する判定の為
　　　　(支給決定、支給量の変更、取り消し)
5　施設支援に関する判定の為
　　　　(入所施設利用、通所施設利用、障害程度区分)
6　その他