様式第5号(第5条関係)
身体障害者手帳	交付
記載事項変更	通知書	
　下記のとおり身体障害者手帳	を交付
の記載事項が変更	されたので身体障害者福祉法施行	
規則	第6条第2項
第12条の2	の規定により通知する。	
　　　　　　年　　月　　日

　保健所長　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　印　	
記	
児童氏名	現
旧	　　年　　月　　日生　性別	男
女	
居住地	現
旧	
保護者氏名	現
旧	　　年　　月　　日生　続柄	
居住地	現
旧	
身体障害者手帳交付年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　(変更届受理月日)

身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

障害名及び等級　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　等級