様式第11号(第8条第4項関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所

　　(事業者)　　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　　　

支援終了決定通知書

　　　年　　月　　日付け木福第　　　　号で依頼した、下記の者の支援を終了することを決定しましたので、通知します。
記
障害者氏名	　	
住所	　	
支援終了日	　	
依頼していた支援	　	
その他