別記様式(第6条関係)

木曽岬町庁舎等使用許可申請書

使用の日時	午　　　時　　分から　　　　
　　　年　　月　　日(　　)
午　　　時　　分まで　　　　	
使用の目的	　	
使用の部屋(場所)	　	
人員	　	
その他	　	
　上記のとおり庁舎内での行為のため使用したいので、木曽岬町庁舎等管理規則第6条の規定により申請します。

　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

(責任者：　　　　　　　　　　　　　　)　

　木曽岬町長　様