様式第1号(第3条関係)
受付	

通勤届
　　年　　月　　日提出
木曽岬町長様	　	　	
主たる届出事由
□　新規(異動の場合含む)
□　住居の変更
□　通勤経路の変更
□　通勤方法の変更
□　運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
　　年　　月　　日	氏名		
	住居	　	
	勤務公署名	　	
	所在地	　	
　木曽岬町職員の通勤手当に関する規則第3条の規定に基づき、通勤の実情を届け出ます。	
順路	通勤方法の別	区間	距離(概算)	所要時間(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　経由)まで	km
・	分	　	円	　	
2	　	(　経由)まで	・	　	　	　	　	
3	　	(　経由)まで	・	　	　	　	　	
4	　	(　経由)まで	・	　	　	　	　	
5	　	(　経由)まで	・	　	　	　	　	
計	　	(　経由)まで	・	　	　	　	　	
総通勤距離2km未満の場合交通機関等を利用する理由	　	
通勤経路の略図(経路は赤線)	

※確認及び決定事項	条例第十条第一項	□　該当	□　条例第10条第1項第1号　　□　規則第8条の3第1号
□　条例第10条第1項第2号　　□　規則第8条の3第2号
□　条例第10条第1項第3号　　□　規則第8条の3第3号

通勤距離2km未満　　□　離島等　　□　障害	
		□　非該当	理由	
	算出の基礎となる交通機関等	定期券回数券その他の別	1箇月の運賃等の額	運賃改正等による1箇月の運賃等の額	
				・・改正	・・改正	・・改正	
	交通機関等の名称	利用区間						
					運賃	運賃	運賃	
	　	　	円	円	円	円	
	　	　	円	円	円	円	
	　	　	円	円	円	円	
	1箇月の運賃等の額の総額(規則第8条の額)	円	円	円	円	
	自動車等の額(条例第10条第2項第2号の額)	円	円	円	円	
	計	円	円	円	円	
	支給の始期等	通勤手当の月額	摘要(1箇月の運賃等の額が全額支給の限度額を超える場合についてその算出する基礎等を記入する。)	
	　年　月(から・まで)支給	円	　	
	　年　月(から・まで)支給	　	　	
	　年　月(から・まで)支給	　	　	
	　年　月(から・まで)支給	　	　	
記入上の注意
1　「※印」欄は、任命権者において記入し、届出者は記入しないこと。
2　この届には、通常行っている通勤の実情を記入し、例外的な方法等は記入しないこと。
3　「主たる届出事由」欄には、この届を行う主な原因にのみレを付けること。
4　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い、徒歩、○○鉄道、○○バス等の別を記入すること。
5　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期、10枚綴回数券、優待乗車券等の別を記入すること。
6　「左欄の乗車券等の額」欄には、1箇月定期の額、10枚綴回数券の額等乗車券に応ずる額を記入すること。
7　「備考」欄には、定期券を持たない理由、回数券の片道及び月間の使用枚数等を記入すること。
8　経路が往路と復路と異なる場合には、「備考」欄にその旨と理由を記入し、順路中の空欄に異なる部分を記入すること。