様式第1号(第5条関係)
老人ホームヘルパー派遣申請書

　　年　　月　　日

木曽岬町長　　　　様

住所　木曽岬町大字　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(世帯主)　　　　　　　　　　　

　次により老人ホームヘルパーを派遣されるよう申請します。	
派遣対象者住所・氏名等	木曽岬町大字	電話　　　―　　　　　	
	　	　　年　　月　　日生(　　歳)	男・女	
	　	　　年　　月　　日生(　　歳)	男・女	
派遣を希望する理由	　	
希望するサービスの内容
(○で囲む)	1食事の介護　　2排泄の介護　　3衣類着脱の介護　　4通院等の介護
5調理　　6衣類の洗濯及び補修　　7住宅等の掃除及び室内の整理
8生活必需品の買い物　　9関係機関との連絡　　10生活、身上、介護に関する相談助言　　11その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
希望するサービス程度	派遣回数	1週当たり　　　　　回	
	派遣時間数	1回当たり　　　　　時間	
	派遣期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
親せき又は緊急連絡先	氏名	続柄	住所	電話番号	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
派遣時間を確認するものの氏名	　	

心身の状況	障害	部位程度	　	障害手帳	　	
	疾病の状況	既往症	　	
		現在症	　	
	精神の状況	記憶	1　普通　2　やや悪い　3　大変悪い	
		意思の疎通	1　普通　2　やや悪い　3　大変悪い	
	身体の状況	視力機能	1　普通　2　弱視　　　3　喪失	
		聴力機能	1　普通　2　やや難聴　3　難聴	
		言語機能	1　普通　2　障害あり　3　喪失	
	日常生活動作能力	起居	1　自分でできる　2　介助によりできる　3　常時臥床	
		歩行	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		食事	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		洗面	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		排便	1　自分でトイレに行ける　2　便器を使用　3　おむつ使用	
		入浴	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		着脱衣	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		外出	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		階段の昇降	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		洗濯	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
		掃除	1　自分でできる　2　一部介助　3　全くできない	
(住所案内図)	備考