様式第7号(第9条関係)
老人ホームヘルパー派遣辞退申出書

　　年　　月　　日

木曽岬町長　　　　様

住所　木曽岬町大字　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(世帯主)　　　　　　　　　　　

　次により老人ホームヘルパーの派遣を辞退します。	
派遣対象者	　	
辞退の期日	　　年　　月　　日	
派遣辞退の理由