様式第9号(第8条第2項関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所

　　(本人)　　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　　　

支援決定通知書

　あなたを、身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項の規定に基づき、次のとおり支援することに決定したので、通知します。

記

支援の種類と量	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
予定期間	　	
費用徴収額	(本人負担額　　　)

(扶養義務者負担額)

　　　　　　　　　　　　　　　町へお支払いください。	
その他	　	
＊　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、木曽岬町長に対して審査請求をすることができます。
＊　問い合わせ先
　　　　課名　　木曽岬町役場　福祉課
　　　　住所　　三重県桑名郡木曽岬町大字西対海地251番地
　　　　電話番号　　0567(68)6104