様式第12号(第8条第4項関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所

　　(本人)　　　　　　　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　　　

支援終了通知書

　身体障害者福祉法第18条第1項又は第3項の規定に基づき行った支援を次のとおり終了することと決定しましたので通知します。
記
支援の種類と量	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
終了日	　	
その他	　	
＊　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、木曽岬町長に対して審査請求をすることができます。
＊　問い合わせ先
　　　　課名　　木曽岬町役場　福祉課
　　　　住所　　三重県桑名郡木曽岬町大字西対海地251番地
　　　　電話番号　　0567(68)6104