様式第13号(第9条第3項関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所
　　(納入義務者　扶養義務者)　　　　様

木曽岬町長　　　　　　　　　　　　　

費用徴収額決定・変更通知書(扶養義務者分)

　あなたを、身体障害者福祉法第18条第1項又は第2項の規定に基づき行った下記の措置に係る、扶養義務者として認定し、あなたが負担すべき費用の額を決定しましたので通知します。

記

障害者氏名	　	
住所	　	
支援の種類、量、期間、障害程度区分等	　	
支援を提供する事業所	事業所名
代表者氏名
所在地
連絡先	
予定期間	　	
費用	扶養義務者負担額	
＊　不服の申立て
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に、木曽岬町長に対して審査請求をすることができます。
＊　問い合わせ先
　　　　課名　　木曽岬町役場　福祉課
　　　　住所　　三重県桑名郡木曽岬町大字西対海地251番地
　　　　電話番号　　0567(68)6104