介護保険指定様式(個人向け)
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介護認定申請書
65歳以上の方で介護サービスを利用される方は、要介護・要支援の認定を受ける必要があります。
40歳から64歳までの2号被保険者の方で初老期認知症や脳血管疾患等の老化が原因とされる病気等で介護サービスを利用する場合は、申請書の他に医療保険証の添付と特定疾病記入用紙を提出して頂く必要があります。
役場福祉課もしくは、木曽岬町地域包括支援センターにて申請することができます。
申請の際には、介護保険被保険者証のほか、マイナンバーの確認が必要のためマイナンバーカードもしくは身分証をお持ちください。(郵送による申請も同じ)
介護についての相談は地域包括支援センターもしくは福祉課窓口で行っています。
新規(更新)申請書
要介護・要支援新規(更新)申請書(表) (PDF形式、122.56KB)
要介護・要支援新規(更新)申請書(裏) (PDF形式、107.36KB)
特定疾病 (PDF形式、120.45KB)
40歳~64歳の方が申請される場合は添付してください。

介護保険被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証や介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証などを紛失・汚損された場合は、再交付申請書を役場福祉課窓口へ提出してください。
介護保険被保険者証等の再交付申請書
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF形式、85.20KB)
介護保険被保険者証・負担割合証・負担限度額認定証などの再交付
お問い合わせ
木曽岬町役場福祉課
電話: 0567-68-6104
ファックス: 0567-66-4841
電話番号のかけ間違いにご注意ください!