介護保険指定様式(事業者向け)
- [公開:]
- [更新:]
- ID:2811

サービス計画依頼(変更)届
介護予防サービス計画依頼(変更)届出書
居宅サービス計画依頼(変更)届出書

介護認定に係る資料提供依頼書
資料提供依頼書

介護保険住宅改修・福祉用具購入申請書
在宅の要介護者・要支援者が、自宅に手すりを取付けるなど厚生労働省が定める種類の住宅改修を行おうとするときは、保険者(町)が心身の状況や住宅の状況等から必要と認めた場合に限り、所得に応じて改修費用の9割から7割の住宅改修費が支給されます。
介護保険を用いて住宅改修を行う場合には、住宅改修を行う前に事前申請が必要です。住宅改修の事前申請書の他、介護支援専門員の記入した住宅改修が必要な理由書の添付も必要になります。
住宅改修を行った後や、福祉用具の購入後には支給申請書および改修や購入の領収書の添付が必要です。
木曽岬町では償還払いのみの対応となります。
介護保険住宅改修申請書
住宅改修申請書 (PDF形式、184.72KB)
事前申請書と改修後の給付申請書
住宅改修が必要な理由書 (PDF形式、97.57KB)
住宅改修承諾書 (PDF形式、65.20KB)
要介護・要支援認定申請中の場合は承諾書の提出が必要です。
福祉用具購入費支給申請書
お問い合わせ
木曽岬町役場福祉課
電話: 0567-68-6104
ファックス: 0567-66-4841
電話番号のかけ間違いにご注意ください!